¿Qué es la trocanteritis?
Si existen patologías que los traumatólogos no nos gustan, la trocanteritis está en la lista. Y no es porque sea grave, sino porque es difícil de tratar y tiene evoluciones tórpidas.
La trocanteritis es un cuadro de dolor lateral de la cadera, que suele iniciarse cuando los pacientes se ponen de costado, caminan o están sentados durante un largo periodo, como una sobremesa o conduciendo. Sin duda, el dolor al dormir de un lado y despertarse como consecuencia de esa molestia, es una de las explicaciones de estos pacientes.
Es mucho más frecuente en mujeres, no sólo porque anatómicamente tienen una mayor angulación de la pelvis que puede producir una mayor presión sobre la fascia lata, la bursa o el propio trocánter, sino que existen factores hormonales, que se disparan en el periodo alrededor de la menopausia que hacen que estas pacientes sufran en mayor medida esta patología.
Actualmente la trocanteritis la conocemos como síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM), o las siglas en inglés GTPS (greater trochanteric pain syndrome), porque engloban dolor en la cara lateral que pueden ser de origen en la fascia lata (fascitis), bursa (bursitis), trocánter (trocanteritis) o tendón del glúteo medio o menor (tendinitis). Independientemente de donde se inicie, si el cuadro dura más de 3 meses, el dolor se produce en toda el área y es difícil determinar como empezó.
¿Cómo se diagnostica?
Clásicamente el diagnóstico no necesita más que la historia clínica y una exploración física básica. El estudio radiográfico nos puede mostrar alguna calcificación que nos orienta que la paciente lleva más de 6 meses con este cuadro. Es importante recordar que el problema NO es la calcificación. Suele ser la consecuencia. La inflamación de los tejidos, roturas fibrilares, regeneración de dicha área produce una alteración de la regeneración normal y forma calcificaciones que podemos llegar a diagnosticarlas con imagen radiológica.
El estudio con resonancia magnética nos puede mostrar una bursa trocantérica llena de líquido (bursitis) o una tendinitis del glúteo medio, que se manifiesta con dolor al realizar movimientos de abducción de la cadera, como en la simple deambulación.
Cuando los pacientes llevan mucho tiempo con este dolor, alteran la forma de caminar y es frecuente que además de estos síntomas expliquen que les duele en la zona del glúteo mayor, incluso en la zona lumbar. Cuando existe patología de la zona de cadera el músculo que pierde potencia es el glúteo mayor, el músculo encargado de desplazarnos, caminar, levantarnos desde una silla o subir una escalera.
¿Qué tratamiento debe realizarse?
Las primeras semanas de síntomas los tratamientos que se suelen realizar con una gran eficacia son muy conservadores. Estiramientos de la fascia lata, de la zoan de los isquiotibiales, flexibilizantes de cadera, y de la zona lumbar, favorecen que el paciente tenga más elasticidad y reduce en gran medida los síntomas de dolor y cierta rigidez.
Pero en ocasiones dichas medidas no son suficientes, o a veces son sólo temporales, y en unas semanas los pacientes vuelven a tener los mismos problemas.
Las sesiones de fisioterapia con elasticidad dirigida, ultrasonidos, onda corta o masaje, son algunas de las técnicas que tienen bastante éxito para la reducción de los síntomas. Con un tiempo medio de unas 6 a 8 semanas, muchos de los pacientes nos vienen a ver para comentar que ya pueden dormir y caminar sin esa sensación de un cuchillo clavado en su cadera.
¿ Y si continúa el dolor?
Cuando los pacientes siguen teniendo dolor en este punto es cuando los traumatólogos empezamos realmente a preocuparnos. Seguramente estamos delante de una trocanteritis rebelde y vamos que pelear bastante con ella.
El tratamiento en este punto más realizado y más clásico son las infiltraciones locales de corticoide mezclado con un anestésico local. Si tenemos la suerte de poder encontrar el punto de dolor y llegar a eliminarlo es realmente maravilloso para el paciente. Para realizar esta infiltración se utiliza de forma cada vez más frecuente la ultrasonografía o ecografía. En ocasiones las alteraciones que podemos observar por esta prueba nos ayudan a decidir el punto de aplicación, además de las explicaciones de los pacientes de los puntos de dolor. Las infiltraciones se pueden repetir, pero no solemos realizar más de 3 o 4 en un periodo de tiempo de varias semanas, porque el corticoide tiende a debilitar los tejidos, sobretodo los tendinosos.
Los últimos años, hemos realizado las infiltraciones con productos biológicos, buscando la disminución de la inflamación, no a través de un corticoide, sino por los mecanismos biológicos de la regeneración de tejidos. El uso de plasma del propio paciente, mediante las técnicas de obtención de PRP, o factores de crecimiento también nos dan una disminución de los síntomas, aunque éste es un proceso que requiere más tiempo que el corticoide.
Imagen radiológica de cadera con calcificación alrededor del trocánter mayor, en un paciente con más de dos años de evolución.
¿Y si tampoco funciona?
En esos casos existe una técnica que ha demostrado los últimos años una gran eficacia. El uso de ondas de choque sobre el trocánter doloroso, tiene una tremenda eficacia y además lo hace de una forma bastante rápida. Con sesiones semanales de no más de 5 minutos cada una, entre 3 y 5 semanas tenemos un porcentaje muy elevado de pacientes que han llegado con dolor hasta este punto y lo reducen de una forma muy significativa. Si los pacientes han reducido entre un 40-60% su dolor podemos seguir realizando dichas sesiones hasta 10, con un periodo de descanso de unas 6 semanas una vez realizadas 5 de ellas.
Con todos estos tratamientos muy pocos pacientes llegan a nuestra consulta con persistencia de dolor. Pero desafortunadamente, algunos siguen con dolor.
¿Y para estos pacientes que solución existe?
Para estos pacientes pasamos a las opciones quirúrgicas. Actualmente, realizamos cirugías endoscópicas, que a través de dos o tres orificios podemos abrir la fascia lata, revisar la bursa del trocánter, revisar el tendón del glúteo medio y abrir en ojal la fascia, para obtener una disminución directa de la tensión de la fascia lata y por tanto el origen de presión que produce la trocanteritis. Podemos extraer la bursa patológica, reparar el tendón mediante suturas e incluso revisar el nervio ciático en su salida del músculo piramidal si fuera necesario.
Se trata de una cirugía de bajo riesgo, que permite al paciente caminar de forma inmediata con ayuda de unas muletas, pero que requiere un periodo de rehabilitación que es más largo de lo que podríamos pensar. Los pacientes que llegan a operarse llevan mucho tiempo con dolor, meses e incluso años, arrastrando una dolencia que ha fluctuado en ocasiones, que les impide realizar sus actividades de vida diaria y por tanto llegan con una musculatura muy débil. Aunque la cirugía consigue realizar una importante descompresión, los pacientes deben realizar una fisioterapia y rehabilitación de varios meses para conseguir recuperar la fuerza, su patrón de marcha y la disminución del dolor que en muchas ocasiones es mayor en la zona lumbar o glútea que en la zona del trocánter.
La preparación del campo quirúrgico se inicia con la localización de las partes anatómicas y la posición de los portales por donde realizaremos la intervención quirúrgica.
La disposición del campo quirúrgico y del material y personal de quirófano es esencial para la correcta realización de un proceso quirúrgico. La visión del espacio quirúrgico, el material adecuado para este tipo de intervenciones y la habilidad del equipo quirúrgico, sobretodo en la destreza psicomotriz es básica en el desarrollo de cirugías endo y artroscópicas.
¿Y cómo están los pacientes después?
Solemos realizar revisiones con seguimientos lo más largos posibles. En concreto en pacientes con trocanteritis que llegamos a operar, los seguimientos a dos años son muy buenos, con unas tasas mayores del 95% de pacientes con un estado asintomático o con síntomas que no les impedían realizar sus actividades habituales.
Lo cierto es que es una de las patologías que hace años, los traumatólogos le teníamos mucha manía porque teníamos pacientes que volvían una y otra a vez con los síntomas de dolor y no conseguíamos cortar ese dolor. Actualmente con todo el arco de tratamientos obtenemos muy buenos resultados y ha dejado de ser una patología de la lista negra.
Es importante en todos estos casos realizar un diagnóstico precoz y el tratamiento más adecuado lo más pronto posible, antes que llegue a cronificarse y que genere síntomas por alteraciones del patrón de marcha y atrofia de glúteo mayor.
Dr. Roberto Seijas
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Instituto Cugat Barcelona